Аллергия к лимону описание случая орального аллергического синдрома в сочетании с аллергическим

Аллергия на лимон: Клинический случай синдрома оральной аллергии в сочетании с аллергическим средним отитом и вагинитом у пациентов с множественными симптомами гиперчувствительности и аллергии.
Синдром оральной аллергии - это IgE-опосредованная аллергическая реакция на растительную пищу у лиц, сенсибилизированных к различным аллергенам пыльцы. Впервые был зарегистрирован клинический случай синдрома оральной аллергии, когда 25-летняя женщина съела лимон. Кроме того, у пациента в анамнезе были симптомы лекарственной аллергии в виде сезонного аллергического риноконъюнктивита, бронхиальной астмы, аллергического контактного дерматита, крапивницы, диареи и т.д. Это было вызвано сенсибилизацией ко многим группам аллергенов и наличием аллергического среднего отита и вагинита. Устанавливается аллергенами. Для уточнения индивидуальной диеты и гипоаллергенного режима была установлена целесообразность аллергенспецифической диагностики с использованием различных методов (лабораторный и укол, укол + укол-тест).
Ключевые слова.
Полный текст.
Введение. Согласно данным зарубежных и отечественных исследований, у больных поллинозом нередко отмечается развитие пищевой сенсибилизации к продуктам растительного происхождения по механизму перекрестного реагирования [1-4]. Типичным клиническим проявлением такой сенсибилизации является оральный аллергический синдром (ОАС). Наиболее частой причиной возникновения ОАС являются продукты растительного происхождения, особенно свежие фрукты [2, 5]. В настоящее время публикации, касающиеся аллергии на лимон, единичны. В основном описывают реакции, связанные с применением лекарственных препаратов и косметических средств на основе эфирных масел лимона [6, 7]. Имеются лишь отдельные работы, описывающие различные клинические проявления (анафилаксия, ангиоотек, кожные проявления и др.) аллергии на лимон [8-13]. Однако описаний ОАС при употреблении в пищу лимона в доступной литературе в мире мы не обнаружили. В данной статье представлено описание случая ОАС, связанного с употреблением свежего лимона, у пациентки с сенсибилизацией к различным пищевым, бытовым, пыльцевым и лекарственным аллергенам, имеющей проявления аллергического отита и лабиринтита и др. Материалы и методы Под наблюдением находилась больная Б., 25 лет. Срок наблюдения за пациенткой, включая врачебные осмотры и лабораторные исследования, составил 4 мес. Лабораторные исследования включали в себя общий анализ крови и иммуно-аллергологиче-ское обследование. Концентрацию иммуноглобулинов G (включая субклассы IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), А, М, Е, а Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 2 25 Случаи из практики также уровни аллерген-специфических IgE (acIgE) и интерлейкинов 4, 5, 17 (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-17) в сыворотке крови определяли методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем, разработанных ООО «Укрмед-Дон» с участием сотрудников кафедры клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького» (г. Донецк). Количество секреторного IgA в слюне также выявляли с использованием разработанных нами иммунофер-ментных тест-систем. Указанные ИФА-тест-си-стемы для определения acIgE обладают высокой аналитической чувствительностью, сравнимой с импортными тест-системами ведущих мировых производителей [14, 15]. В связи с опасениями по поводу возможного ухудшения состояния, периодическими частыми обострениями больная постоянно принимала ан-тигистаминный препарат (супрастин), поэтому кожные тесты были проведены на фоне его приема. Кожные тесты проводились по методикам прик-теста со стандартизированным аллергеном лимона и прик-плюс-прик-теста с нативными аллергенами лимона (цедра, мякоть, косточка). Прик- и прик-плюс-прик-тесты выполняли на коже внутренней поверхности предплечья согласно имеющимся в мировой литературе требованиям [16]. В качестве положительного и отрицательного контроля использовались соответственно 0,01% раствор гистамина и разводящий раствор. Положительной проба считалась при наличии папулы диаметром 3 мм и более. Также нами был проведен прик-тест-50 для определения синдрома непереносимости гистамина [17]. Результаты Больная Б., 1992 г. р. (возраст при осмотре 25 лет), родилась в срок от второй беременности, протекавшей на фоне анемии. Родоразрешение осуществлялось путем кесарева сечения. Масса тела при рождении составила 3200 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Находилась на грудном вскармливании до 2 лет. Прикорм введен в 6 мес, аллергических реакций на введенные продукты не отмечалось. Пациентка курила с 2008 г. по 5-10 сигарет в день. Бросила курить 1 год назад. В настоящее время проживает вместе с курящими родственниками (муж, отец). Семейный аллергологический анамнез отягощен со стороны матери и со стороны отца (бабушка). У матери отмечаются чихание и заложенность носа на бытовую пыль, а также ранее регистрировался отек носоглотки, водянистое отделяемое из носа на угольную пыль, когда она проживала в доме с печным отоплением. Во время беременности у матери возник ангиоотек на капельное введение препарата «Феррум-лек». Кроме того, у нее неоднократно регистрировались высыпания на коже, возникающие через 6-8 ча после употребления в пищу кефира. У бабушки со стороны отца отмечались жжение во рту, покраснение и отеки языка во время работы в трикотажном цехе (симптомы не проходили ни в выходные дни, ни в период отпуска). Полностью жалобы исчезли, только когда она вышла на пенсию (через 3 мес). Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Первые проявления аллергии у пациентки возникли в возрасте 3 лет. В июле 1995 г. после кратковременной (5-10 мин) прогулки в поле в месте произрастания сорных трав на ногах в области контакта с ними возникли зудящие уртикарные высыпания, которые исчезли через 2 дня без лечения. Следующее обострение аллергии зарегистрировано у нее в 7 лет. В начале августа 1999 г. после прогулки по улице у пациентки внезапно возникли зуд носа, его заложенность, чихание, обильное водянистое отделяемое, а также покраснение и зуд глаз. С этими жалобами обратилась к педиатру, им была предположена связь обострения (аллергический риноконъюнктивит) с цветением сорных трав. На фоне применения антигистаминных препаратов (кларитин) и мембраностабилизаторов (капли кромоген) интенсивность проявлений снизилась, но они не исчезли полностью. Пациентка продолжала прием препаратов до конца сентября, а затем отменила их в связи с исчезновением симптомов. В указанный период пациентка отмечала также выраженную заложенность носа, чихание при контакте с бытовой пылью. При проведении уборки в запыленном помещении симптомы ринита возникали у нее в дальнейшем и вне сезона цветения сорных трав. В августе 2000 г. обострение аллергического риноконъюнктивита было отмечено снова и возникало также сезонно ежегодно по настоящее время. В сентябре 2000 г. через 2-3 ч после дождя с грозой пациентка отметила обострение симптомов с присоединением дистанционных свистящих хрипов, затруднением дыхания на выдохе. Ночью присоединился приступообразный сухой кашель, одышка. Утром симптомы сохранялись, пациентка была госпитализирована в городскую клиническую больницу, где при осмотре и физикальном обследовании в легких аускультативно были диагностированы диссеминированные сухие хрипы в легких на выдохе. Проведено исследование функции внешнего дыхания, установлено значительное снижение вентиляционной способности легких смешанного характера. Врачом-педиатром установлен диагноз «бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение». В течение 10 дней пациентка находилась на стационарном лечении. Были назначены ингаляции сальбутамола и пульмикорта в возрастных дозах. Далее больная была переведена 26 Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 2 Оральный аллергический синдром у больных с полисенсибилизацией и множественными проявлениями аллергии на серетид. Выписана в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем обострения бронхиальной астмы повторялись ежегодно в конце августа - сентябре в течение 8 лет. Периодически возникал навязчивый приступообразный кашель с трудно отходящей мокротой, чаще по ночам, свистящие сухие хрипы (дистанционные и слышимые в легких при аускультации). Пациентка получала ингаляционную (серетид) и антигистаминную (эриус) терапию. Вне сезонных обострений противоастматических препаратов не принимала, однако в межприступный период отмечалось затруднение дыхания после занятий физкультурой. С 2008 г. обострения астмы прекратились и не беспокоили пациентку до 2016 г. В начале сентября 2016 г. снова через несколько часов после дождя были зарегистрированы жалобы на затрудненное дыхание, дистанционные свистящие хрипы. Была возобновлена соответствующая противоаллергическая терапия. Следует отметить, что пациентка с 2011 го. отмечает неоднократные проявления контактного аллергического дерматита на металлические детали одежды (заклепки, пуговицы), бижутерию (серьги, браслет). Вид металла пациентка уточнить не смогла. Зарегистрированы также реакции на отдельные лекарственные препараты: в октябре 2017 г. на трок-серутин (зуд на руках, одышка, чувство нехватки воздуха); в феврале 2018 г. на аугментин (диарея, метеоризм, боли в животе, уртикарная сыпь и жжение кожи лица). Реакция на лимон впервые возникла в марте 2018 г. В день перед употреблением данного продукта больная заметила сильную заложенность правого уха, сухость и першение в горле. Для лечения пациентка съела ломтик лимона с сахаром. Через 3-5 мин она почувствовала жжение во рту и отек языка. Симптомы исчезли в течение примерно 30 мин. В это же время пациентка отметила появление афты на слизистой нижней губы. На следующее утро при повторном употреблении ломтика лимона было зарегистрировано увеличение размера афты (с 1-2 мм в диаметре до 5 мм в ширину и 10 мм в длину), сильное покраснение, боль в области нее. Пациентка сразу после второго употребления перестала принимать лимон. На фоне отмены его и лечения антигистаминными препаратами вначале ушла боль (на следующий день), затем гиперемия (через 2-3 дня). Язва полностью зарубцевалась через 2 нед. Необходимо отметить, что с возраста 8 лет при употреблении в пищу грецких орехов через 8-12 ч у пациентки периодически возникали сильная тошнота, позывы на рвоту и послабление стула. Кроме того, у пациентки с 12 лет в период обострения сезонной аллергии к сорным травам также периодически отмечался зуд слизистой полости рта после употребления в пищу свежих помидоров и арбуза, который возникал через 10-15 мин. Однако с 2013 г при введении в рацион питания помидоров указанной реакции не регистрировалось. В начале лета 2018 г. пациентка отметила чувство жжения в полости рта через 5 мин после употребления в пищу свежего зеленого гороха. В июле 2018 г. при применении лекарства «Ротокан» (в составе - тысячелистник, ромашка, ноготки) у больной возникли высыпания в виде пятен красного цвета на губах и слизистой рта, жжение во рту, чувство «пульсации» в деснах (со слов самой пациентки). Перечисленные симптомы появились в течение 5-10 мин после использования препарата и исчезли через 1-1,5 ч без лечения. В июне 2018 г. с утра у больной возникло сильное головокружение (ощущение вращения самой пациентки). До этого в течение 1 года (с июня 2017 г.) пациентка отмечала шум в правом ухе, вначале в горизонтальном положении утром, потом и среди дня. Регистрировалась выраженная заложенность правого уха, которая уменьшалась при приеме антигистаминных препаратов (супрастин). Прием циннаризина несколько уменьшил шум в ухе. На приеме у отоларинголога 12.06.2018 г. выявлен значительный отек правой барабанной перепонки, снижение слуха на шепотную речь справа. В связи с повторяющимися проявлениями вышеупомянутых аллергических реакций, ухудшением состояния здоровья пациентка 03.07.2018 г. обратилась на кафедру клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. На момент осмотра пациентка предъявляла жалобы на сильную заложенность правого уха, снижение слуха справа, пошатывание при ходьбе. При анкетировании и подробном опросе выявлено, что с 2016 г. в периоды обострения поллиноза (август-сентябрь) пациентка отмечала нарушения координации движений, неустойчивость при ходьбе. Также пациентка отметила сильное жжение во рту, отек языка, возникшие накануне осмотра, через 5 мин после употребления в пищу небольшой дольки лимона. Пациентка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа чистая. Слизистая полости рта гиперемирована. Зуд в полости рта пациентку уже не беспокоит. Периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется гиперемия полости рта, слизистой носовых ходов, слизистое отделяемое. Щитовидная железа не увеличена, обычной плотности, однородной консистенции. Температура тела 36,6 °С. Частота дыхания - 20 в минуту. При аускультации хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Дизури-ческих явлений нет. Стул оформленный, раз в день. Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 2 27 Случаи из практики Неустойчивость в пробе Ромберга и при тандемной ходьбе. Отсутствие дизартрии, нистагма и сохранение глубокой чувствительности и сухожильных рефлексов свидетельствует о поражении структур внутреннего уха, а не мозжечка [18]. В общем анализе крови определено снижение количества эритроцитов до 2,84х 1012/л, гемоглобина и гематокрита, количества тромбоцитов до 150х109/л. Остальные показатели в пределах нормы. В сыворотке крови (табл. 1) повышены уровни общего IgE, ИЛ-4 и ИЛ-5. Выявлено снижение концентрации субкласса IgG2 и увеличение суб- T. putrescentiae (0,38 МЕ/мл), домашней пыли (серия 06-10 - 0,44 МЕ/мл, серия 9-7 - 0,42 МЕ/мл), грибам рода Aspergillium (0,52 МЕ/мл), Candida albicans (0,37 МЕ/мл), Penicillum (0,44 МЕ/мл), Alternaria alternata (0,49 МЕ/мл), Cladosporium (0,36 МЕ/мл), пыльце амброзии (1,19 МЕ/мл), лебеды (0,82 МЕ/ мл), циклохены (1,06 МЕ/мл), подсолнечника (0,41 МЕ/мл), тимофеевки (0,79 МЕ/мл). При проведении кожной пробы по методике прик-теста со стандартизированным аллергеном лимона получен отрицательный результат (табл. 2). Также проведен прик-плюс-прик-тест с различны- Таблица 1. Уровни отдельных иммуноглобулинов и интерлейкинов у больной Б. Обследуемый и нормы показателей Концентрация иммуноглобулинов (мг/мл) Интерлейкины (пг/мл) Е* А М G Субклассы IgG 4 5 17 1 2 3 4 Больная Б., 25 лет 547,3 1,1 1,2 10,3 6,41 2,37 0,64 0,84 23,1 17,6 3,4 Нормы показателей 114,2 мг/л). Проведено исследование аллерген-специфиче-ских IgE к лимону. В реакции ИФА не выявлено сенсибилизации к его аллергенам, однако уровень ас^Е к лимону (0,33 МЕ/мл) приближался к диагностически значимому (>0,35 МЕ/мл). Параллельно добавьте апельсин (0,44 МЕ/мл), мандарин (0,43 МЕ/мл), грейпфрут (0. Было зарегистрировано увеличение уровня ac ^ E по сравнению с другими цитрусовыми фруктами, такими как (46 МЕ/мл). Следует отметить, что у них не наблюдалось никаких клинических реакций. Также были отмечены клещи D. farinae (0,42 МЕ/мл), D. pteronyssinus (0,45 МЕ/мл) аллергенов и повышенные уровни ac ^ E к аллергенам свежих лимонов (кожура, мякоть, косточки), положительный результат на мякоть, кожуру, лимонные косточки (см. таблицу 2; рис.). Следует отметить, что самое высокое значение этого теста было зарегистрировано в отношении аллергена лимонной косточки. Проведенный тест "укол плюс укол" указывает на наличие аллергии на неденатурированные аллергены лимона, необходимо подчеркнуть высокую степень сенсибилизации к кожуре лимонной косточки (цедре) и аллергенам. Учитывая, что лимон относится к группе цитрусовых, которые могут вызывать спонтанное высвобождение гистамина [19], у пациентов с множественными симптомами гиперчувствительности и аллергии был проведен дифференцированный синдром оральной аллергии. Результаты теста "Укол плюс укол" со свежим лимоном. Абстрактный.- 0. Положительный контроль с 01% раствором гистамина; LC- лимонная цедра; l. м.- мякоть лимона; хорошо.- Лимонная косточка; К. - Почечный диагноз с наличием отрицательного контроля, синдром непереносимости гистамина при разведениях. Этот синдром обусловлен отсутствием набора типичных симптомов, которые должны присутствовать при его развитии [20], а также отсутствием клинических проявлений и жалоб при употреблении продуктов, содержащих самые высокие уровни экзогенного гистамина (копченая рыба и мясо, ферментированные продукты и т.д.) (сыр, квашеная капуста, красное и белое вино, шампанское и т.д.) [2, 19, 20]. Следует отметить, что местное применение лимона не было синдромом непереносимости гистамина, но также доказывало в пользу OSA тот факт, что количество используемых продуктов было очень небольшим и не могло обеспечить такого выраженного эффекта. Местная реакция слизистой оболочки полости рта, ее отек и припухлость языка. Кроме того, интенсивность теста на укол гистамина в начале теста и через 50 минут после теста (папулы не прощупывались - 0 мм) в течение 50 минут не подтверждала диагноз синдрома непереносимости гистамина. Следует также отметить, что самая высокая интенсивность теста "укол плюс укол" относится к природному аллергену лимонной косточки. Это они
1. Согласно мировой литературе, это один из наиболее аллергичных источников этого продукта [10, 11]. Следует подчеркнуть, что даже на фоне постоянного приема антигистаминных препаратов были получены положительные результаты тестов "укол плюс укол". По результатам обследований, анализов и лабораторных иммуноаллергических тестов пациенту В был поставлен диагноз синдром оральной аллергии. Многолетний аллергический ринит с сезонными обострениями, вызванный вышеуказанными аллергенами средней степени тяжести, в сочетании с экссудативным серозным средним отитом. Аллергический средний отит (вагинит) средней степени тяжести. Худший. Повышенная чувствительность (к сорнякам, злакам, бытовым, пищевым, грибковым аллергенам). Лекарственная аллергия. Ремиссия. Бронхиальная астма, атопический тип, I стадия, интермиттирующее течение, легкая степень тяжести, интермиттирующая фаза. Пациентам были назначены: индивидуальная элиминационно-допустимая диета, основанная на выявленных в анамнезе аллергических реакциях и сенсибилизации к различным аллергенам (было протестировано более 50 ac ^ E и проведены кожные пробы), индивидуальная гипоаллергенная терапия с мерами по снижению аллергической нагрузки в квартире, антигистаминные препараты в соответствующей дозировке. Обсуждение Как описано выше, впервые был описан случай OSA с лимоном. Согласно литературным данным, развитие СОАС обусловлено термической нестабильностью антигенов. Однако в настоящее время идентифицировано только 3 термически стабильных лимонных антигена: Бактериоподобный белок Cit l-1, белок-переносчик липидов Cit l-3 и белок-накопитель семян цитрина, связанный с развитием клинических реакций (анафилаксия). (например, ангионевротический отек, кожные симптомы и т.д.) [9-13]. В мировой литературе нет данных о термической нестабильности лимонных антигенов. Симптомы отита и вагинита у пациентов могут быть вызваны IgE-зависимыми реакциями на пищевые аллергены или пыльцу. Согласно литературе, аллергическое повреждение внутреннего и среднего уха обычно связано с иммунными комплексами, но эксперименты японских ученых на морских свинках подтвердили возможность развития IgE-опосредованного вагинита и болезни Меньера [21, 22]. Основываясь на этих данных, IgE-зависимые пищевые аллергии и аллергия на пыльцу может рассматриваться как причина воспаления у пациентов с хроническим экссудативным средним отитом и болезнью Меньера, резистентных к традиционному лечению [23]. Работает、
Она посвящена аллергической природе вышеперечисленных заболеваний, но в мировой литературе ее немного. В то же время в данном случае причины аллергии на средний и внутренний отит были доказаны эффектом назначения результатов исследований в сочетании с индивидуальной элиминационно приемлемой диетой, гипоаллергенными режимами и применением антигистаминных препаратов. Устранены вышеуказанные жалобы и объективная российская аллергия ^^ Журнал • 2019 • Том 16 • 2 29 случаев сообщают о симптомах. Следует отметить, что этому пациенту следует исключить препараты, содержащие сбор трав, которые широко используются пациентами, страдающими такими симптомами. Необходимо отметить неуклонный прогресс состояния пациента и последовательное расширение сенсибилизации. Это привело к появлению клинической реакции сначала на сорняки, затем на бытовые аллергены, и аллергический риноконъюнктивит возникал круглый год. Аллергены на клещей и другие аллергены на бытовую пыль чаще всего вызывают такие стабильные и стойкие аллергические симптомы [24]. Следует также подчеркнуть, что при появлении в истории болезни пациента (первый раз после дождя с грозой), а также спустя много лет (снова после грозы) симптомы бронхиальной астмы возобновились. Данные литературы указывают на увеличение числа обострений заболевания в сезон палатинизации во время гроз в разных географических регионах, включая развитие первых симптомов бронхиальной астмы в этот период у пациентов с аллергическим ринитом [25, 26]. Во время грозы из-за сильных ветров происходит увеличение концентрации пыльцы и грибковых спор на уровне земли с их разрывом и образованием более мелких частиц (см. рис.
Об авторе.
Александр Сергеевич Прилуцкий.
Об авторе.
Ты Ригин.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Донецкий государственный медицинский университет им. И. И. Горького
Рекомендации.